Saludos,
Comparto con el grupo un ensayo publicado por el Dr. Jesús Palacios, Profesor de la Universidad, referente al tema del Seguro Obligatorio por Responsabilidad Civil por Servicios de Salud (SORCSS).
Alumnos y amigos.
Les envío mi deseo de que tengan muy buena salud y un artículo que publiqué hace algunos días en el diario Ecos. Está un poco largo pero ojalá lo lean todo.
Hace más de dos siglos, Condorcet, demostró matemáticamente la importancia de la agenda para el logro de determinados objetivos políticos. Después en el siglo 20 varios economistas han retomado el tema y han obtenido el premio Nobel por eso. No podemos permitir que en la agenda pública se ponga el tema "SOAT" médico versus nuestra negativa. La agenda o disyuntiva que permitiría progresar sería asegurar la salud versus asegurar la indemnización y así debemos explicársela al público.
El aseguramiento universal no debe significar la ampliación de EsSalud. En muchos sitios hay la percepción de que EsSalud da muy mal servicio; por lo menos en la capa simple, porque la ley es muy ambigua al respecto.
Tengo la idea de un seguro universal de salud con más o menos las siguientes características:
1. Fondo único (para asegurar la solidaridad)
2. Administración mediante un fideicomiso técnico concursable y temporal (como todo fideicomiso) (para evitar que sea usado como botín político)
3. Multitud de prestadores (actuales establecimientos MINSA, actuales establecimientos EsSalud, clínicas, centros privados, consultorios) (para asegurar la competencia). En salud los monopolios dan muy mal servicio. La gente debería tener el derecho a ir donde se sienta bien tratado.
4. Financiamiento eficaz, mediante mecanismos impositivos o contributivos. En Canadá y Reino Unido es impositivo (impuestos) y en nuestro país podría servir el porcentaje en que quieren reducir el IGV. Esto, aparte de la reinserción laboral rápida, dejaría dinero libre (lo que ya no gastaría en salud) en manos de los más pobres dinamizando la economía con un perfil más equitativo. En nuestro país hay gente que no tiene trabajo ¿de donde va a contribuir?, pero de todas maneras al consumir está pagando impuestos por lo que este mecanismo es el que tendría eficacia.
Reclamemos que el tema del aseguramiento universal esté en la agenda presente y durante toda la campaña electoral. No permitamos que nos arrinconen ni que nuestras respuestas parezcan negativas.
Seguidamente va el artículo mencionado.
Jesús Palacios
¿Asegurar la salud o asegurar la indemnización?.
Una encrucijada y muchas crucifixiones
Por Jacinto Jesús Palacios Solano
Ginecoobstetra del Hospital Regional de Huacho
Profesor de Fisiología, Ginecoobstetricia y Gerenciamiento en Salud de la Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho.
Nietzsche, quien fue un observador brillante pero un doctrinario muchas veces malvado, en 1878, cuando todavía era un joven de 34 años de edad y tenía ya 9 años como profesor en la Universidad de Basilea, en la reflexión 243 de su libro "Humano, demasiado humano", pronosticó el progreso de la profesión médica y concluyó diciendo que el médico "Es un salvador que no necesita ser crucificado".
Más de ciento treinta años después, cuando la ciencia médica ha logrado reducir enormemente la mortalidad humana prematura (por ejemplo hasta hace pocas décadas muchas de las novelas escritas e incluso radionovelas y telenovelas tenían episodios de madres que morían dando a luz, muertes que actualmente son extraordinariamente raras), cuando sobre esa portentosas bases tecnológicas y poblacionales el destino ha comenzado a preguntar ¿qué hacemos con aquellas paupérimas condiciones de vida sin agua y sin servicios sanitarios, con la alimentación y abrigo deficientes, con los medios de transporte y las pistas en mal estado técnico y la sobrecarga laboral de los choferes, con la contaminación de ríos y mares, con la escasez y obsolescencia del equipamiento en salud, con la escasez financiera para costear oportunamente el acceso a mejores pruebas diagnósticas y mejores tratamientos? mucha gente enmudece o grita "Dejadlas libres¡, la vida es así¡, somos un país liberal, que cada quien se la busque¡, no hay plata, necesitamos comprar armas para defendernos¡" y cuando la pregunta es "¿Y entonces qué hacemos con los médicos que han estado denunciando esas condiciones y reclaman por un sistema de salud con aseguramiento universal adecuadamente financiado?", muchos, con intereses obscuros, han empezado a gritar "¡Crucificadlos, han salvado a muchos pero a veces fallan¡".
Ya en 1990, el famoso Alvin Toffler en su libro "El cambio del poder", había señalado que el médico a nivel mundial había sido un Dios-en-bata-blanca, pero que ahora, gracias a lo que entonces eran los albores de la Internet, se ha destrozado el monopolio de los conocimientos médicos "Y un doctor ya no es un dios". Sin embargo, como estamos viendo, ahora hay quienes quieren crucificar a algunos para que los demás si lo sean y así nunca obtengan un mal resultado. Quieren aferrarse a la esperanza de un Dios-en-bata-blanca, pero, defraudados, reclaman crucifixión.
Es muy bueno que los pacientes y familiares accedan a información acerca de su enfermedad y sería mucho mejor si el Ministero de Salud publicase la frecuencia de complicaciones y de mortalidad de las enfermedades más frecuentes, las dificultades y el tiempo que a veces toma hacer el diagnóstico, en el ámbito nacional e internacional. Es frecuente escuchar quejas porque un paciente fue operado 8 horas después de llegar a un hospital, encontrando que una apendicitis ya se había transformado en peritonitis, ¡como si en todos los casos fuera extraordinariamente rápido y fácil hacer un diagnóstico y una preparación confiables que autoricen someter al paciente a una cirugía¡. Hace sólo un par de años el suscrito, junto a otros 2 colegas y una obstetriz fuimos denunciados por una paciente que había llegado al Hospital General de Huacho con su feto muerto dentro del útero, derivada de una Clínica con ese diagnóstico, pero preguntando frecuentemente como estaba su niño y reclamando que se le hiciera inmediatamente una cesárea porque alguien le había dicho que su niño muerto también le podría causar la muerte a ella. Se le sometió a un parto vaginal y salió en buenas condiciones, pero ya había hecho la denuncia, supuestamente por negligencia que después precisó diciendo que le habíamos causado sufrimiento físico y moral que había alterado gravemente su salud mental y durante varios meses nos vimos involucrados en una denuncia que fue finalmente archivada en dos instancias por la Fiscalía. ¿Qué hubiera pasado si le hubiéramos hecho la cesárea que pedía (un trauma físico adicional enorme) y ésta se infectaba?. Posiblemente también nos hubiera denunciado, por someterla a una operación de riesgo e innecesaria. Porque en el desarrollo del duelo, los deudos suelen pasar primero por una etapa de negación de la realidad, luego por otra de búsqueda de culpables ("Tú que te demoraste en traerlo", "tú que no hacías caso cuando te decía que ella estaba mal", "tú que te demoraste en atenderlo", "tu que quizá no atendiste bien" etcétera. Buscar culpables es a veces una forma de expresar el afecto que se le tenía al fallecido o a lo perdido, es decir asumir un luto combativo) y luego recién algo tardíamente pasan por las etapas de resignación y de resolución. En esas circunstancias mucha gente que es creyente reniega de Dios y culpa a Dios ¿Por qué no renegar de los médicos y culpar a los médicos, que no son dioses, pero que deberían serlo, y están más cerca y son más concretos?
Los médicos no somos dioses; quizá si "como dioses", porque esa fue la promesa de la serpiente (que en muchas antiguas culturas representa la vida que se renueva y que es símbolo de la medicina), promesa cuya certidumbre es corroborada después por Yavé (Génesis 3,22), hecha a quienes coman del árbol de la ciencia. Se equivoca mucho quien crea que diagnosticar correctamente a un paciente tras otro o cortar elegantemente la barriga a una mujer para extraer su niño y hacer que ambos sobrevivan con buena salud o cortarle el tórax a alguien para repararle un órgano enfermo y hacer que sobreviva saludable, son cosas sencillas, que puede hacerlas cualquiera y que tienen escaso riesgo. Son maravillas, como lo son también la fabricación y funcionamiento de aviones, de computadoras, de telefonía celular o la Internet, que a los ojos de un observador antiguo sólo podrían ser obra de gente que tiene algún trato con la divinidad o que son "como dioses".
Pero no somos ni remotamente dioses, y por eso muchas veces nos equivocamos, y muchas veces aún sin equivocarnos las cosas nos salen mal. Pero de allí a que se haga escarnio de la doble tragedia que significa un mal resultado para la familia del paciente y para el médico, se reclame la expulsión del médico acusado y se ponga bajo sospecha criminal a toda la profesión, hay una enorme distancia. Todos los días se atiende y opera a miles de pacientes en nuestro país (casi un millón de personas operadas cada año), y es muy significativo que, para amparar el clima noticioso que tratan de crear, algunos medios de prensa saquen un caso del año 2006, otro de hace un año, y casi nada más, porque los otros casos son menos espectaculares y no sirven para la campaña, mientras que todas las semanas mueren muchos por el hambre, el frío, la precariedad del tránsito vehicular o la violencia delincuencial que el Estado debería enfrentar. Es necesario que el público sepa diferenciar entre lo que es un mal resultado, una mala praxis y una negligencia. Negligencia es cuando hay descuido, abandono, falta de cuidado o de dedicación (inobservancia de reglas administrativas). Mala praxis es cuando se efectúa con deficiencia significativa una acción que cuenta con parámetros suficientemente definidos sea en documentos normativos o en textos dedicados al tema (inobservancia de reglas técnicas). Los malos resultados pueden deberse a veces a una negligencia, otras veces a una mala práctica y otras veces a imprevistos e incontrolables en la evolución del cuadro clínico aún cuando se actuó con la debida diligencia (que incluye esperar prudentemente por pruebas y resultados diagnósticos y por los efectos de los medicamentos administrados) y se hicieron las cosas como está normado en los documentos institucionales o en los libros.
El Código Penal peruano, (último párrafo de los artículos 111° y 124°) estipula el castigo para los casos de muerte o lesiones por negligencia y mala práctica a las que llama "inobservacia de reglas de profesión". Y la Ley General de Salud señala las responsabilidades penales del personal de salud, incluyendo a los médicos (artículo 36°) y las responsabilidades civiles de los establecimientos (artículo 48°) "por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente o imperito de sus actividades".
Las denuncias que actualmente se están haciendo fundamentan la necesidad de que la negligencia y la impericia estén sancionadas y eso ya está en la ley de salud y el código penal y se ejecuta. Para fundamentar la necesidad de un seguro de indemnización tendría que demostrarse que los médicos y los establecimientos de salud no han estado cumpliendo con pagar la reparación civil cuando han sido sancionados por los tribunales. Lógica elemental; pero no necesitan de lógica los demagogos, les basta con apelar al escarnio, al miedo, a las emociones más obscuras.
La vida humana y la salud no tienen precio (pero tienen costo)
Por eso las indemnizaciones solo son una forma de atenuar algunos de los efectos económicos de la pérdida y nunca deberían ser un medio de lucro.
En el caso del seguro que el gobierno trata de establecer como "indemnización por el daño causado en los casos de impericia, error, omisión, imprudencia o negligencia" en los servicios de salud, se trata de fijarle un precio a la vida y a la salud, para desentenderse del costo. Está demostrado que aún en las economías más boyantes, los recursos familiares no alcanzan para cubrir el flujo de los costos de las atenciones de salud cuando estos se requieren de manera aguda o prolongada, para eso es necesario organizar la solidaridad de los sanos con los enfermos, de los jóvenes (que se enferman poco) con los viejos (que se enferman más), de los que tienen más recursos con los que tienen menos recursos, de los que están consumiendo productos con los que necesitan consumir medicamentos y atenciones. Por eso existen los seguros universales de salud que cubren a toda la población. El gobierno ha fracasado en eso, ha sido incapaz de organizar la solidaridad para asumir los costos, de la salud y de la lucha por una larga vida, y, ante el reclamo de los profesionales de la salud y de la población, sólo ha anunciado que se hará un aseguramiento universal en los departamentos de Huancavelica, Ayacucho y Abancay y en la ciudadela Pachacútec de Lima (quizá porque planean un aseguramiento universal con estándares muy bajos que puedan compararse con la nada y no con estándares internacionales) mientras que las condiciones de vida de los más pobres se sigue deteriorando o no mejora.
En cuanto a los efectos del Seguro Obligatorio por Responsabilidad Civil por Servicios de Salud (SORCSS), semejante el SOAT vehicular, la cosa está muy lejos de ser clara y en realidad el gobierno está actuando como aprendiz de brujo. Aparte de que el SOAT no ha disminuido los accidentes de tránsito, en el SORCSS se perfilan tres situaciones endemoniadas:
1. La indemnización actual o cobertura del SOAT (accidentes de tránsito) por muerte es 4 UIT (14 400 soles) más 1 UIT (3 600) soles para sepelio, tratándose de personas que probablemente estaban sanas y trabajando ¿Cuánto sería la indemnización en el caso del SORCSS, en que se trata de personas que estaban enfermas?. ¿Sería lógico que la indemnización por SORCSS fuera mayor que la que otorga el SOAT?. ¿Podría ser mayor siendo que los vehículos aportantes al SOAT son millones mientras que los establecimientos de salud son solo cientos, si se cuentan los hospitales, y algunos pocos miles, si se cuentan centros y puestos de salud?. El Presidente García se adelantó en fijar una pauta otorgando una indemnización de 300,000 soles y una casa a una señora que había sido infectada con VIH en la Maternidad de Lima, que no es muerte ni una condición invalidante, y que es una condición a la que se da tratamiento gratuito exitoso en los establecimientos de Salud estatales. Y después el Ministerio de Salud se ha allanado ante otra demanda por 800,000 por contagio de un niño con VIH también en la Maternidad de Lima. Los familiares de un anciano, al que por error le amputaron primero una pierna que al parecer estaba todavía útil y después la pierna que no tenía remedio, han salido a pedir 2 millones de soles. Esas cifras inflacionarias, sin duda, alientan las expectativas de la población pero no resisten el más entusiasta cálculo actuarial.
2. Es probable que en muchos de los casos en que haya un mal resultado (muerte, complicaciones o insatisfacción) los deudos o los pacientes hagan la demanda administrativa para ver si cobran el seguro. Por su parte las compañías aseguradoras, los establecimientos de salud y el personal, enfrentarán esa demanda tratando de demostrar que no hubo ni negligencia ni mala práctica, en busca de salvaguardar su dinero los primeros y su prestigio los segundos. ¿Cómo se van a controlar y se van a tratar las demandas?. En el caso de los accidentes de tránsito el daño emergente es muy claro: son personas que estaban sanas y que a causa del accidente sufren lesiones o muerte. No hay discusión, a pagar. Pero en el caso de enfermedades no es fácil establecer cuanto del daño emerge de la negligencia o mala práctica y cuanto emerge del riesgo propio de la enfermedad y de los procedimientos que el paciente acepta en busca de su salud.
3. Ante el riesgo de demandas-con- la-finalidad-de-cobrar-el-seguro se encarecerán los servicios de salud y el costo del seguro de salud. Por ejemplo, nadie puede jurar que cualquier dolor de cabeza que, por primera vez o frecuentemente, afecta a una persona no es un aneurisma. Los aneurismas cerebrales se presentan asintomáticos o con muy pocos síntomas en 1 a 5% de la población aumentando con la edad y se rompen a razón de 1 por cada 10 mil habitantes por año dejando grave invalidez o causando la muerte. Una tomografía y, mejor aún, adicionalmente una Resonancia Magnética pueden ayudar a identificar o excluir su presencia. Ante la presión es probable que un número creciente de médicos frente a cualquier dolor de cabeza ordene estos exámenes que son costosos encareciendo la atención sin beneficio sostenible porque puede ser que un aneurisma que era tan pequeño que no se vio en una tomografía meses después crezca o incluso se reviente; mientras que se opera a muy pocos aneurismas detectados porque los riesgos de la operación son muy elevados. Como esos casos de dolor de cabeza, en muchos otros existe la posibilidad de que un síntoma anuncie la presencia de una enfermedad poco frecuente pero grave. Con seguridad se pedirán muchos más exámenes auxiliares que ahora, que aparte de costo también pueden tener riesgo importante, lo que sin duda encarecerá las atenciones. ¿Se dan cuenta de esto los gobernantes promotores del seguro de indemnización?. ¿No es mejor invertir en mejorar los servicios de salud y desarrollar eficientes sistemas de control y seguimiento de las atenciones?. Desde hace algún tiempo en los hospitales del Ministerio de Salud se emplea una hoja de chequeo llamada de Cirugía Segura, en la que se identifica al paciente, la zona que se va a operar, la operación que se va a realizar, el estado del equipamiento, etcétera y podría ser mejor si se incorporan algunos otros aspectos importantes y se le da más dinamismo haciendo el chequeo a viva voz (como se hace en el momento en que se cuentan las gasas). Con seguridad en el caso del paciente anciano del Hospital Sabogal (EsSalud) que se le terminó amputando las dos piernas no se hizo ese chequeo (quizá no estaba establecido en ese hospital). Esos y otros mecanismos de control preventivo y seguimiento de los casos, aunadas al financiamiento adecuado del aseguramiento universal, es lo que debe hacerse; pero no salir con demagogias indemnizatorias que no tienen sustento técnico.
Huacho, 12 de febrero de 2010.
Saludos cordiales,
Américo Peña-Oscuvilca
Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión. Huacho, Perú.
